Nomeações no mesmo dia: Explosão o paradigma do acesso
Para ganhar o controle sobre sua agenda, você deve fazer o impensável: oferecer a cada paciente um compromisso para hoje .
. Fam Pract Manag setembro 2000; 7 (8) :45-50.
Era uma vez, há não muito tempo, longas esperas e atrasos no escritório eram vistos como uma espécie de símbolo de status. Um médico que tinha uma longa lista de espera para consultas ou um atraso prolongado na sala de espera deve ter sido um médico muito bom ter essa "demanda". Mesmo quando os pacientes começaram a reclamar, muitos grupos foram quase ansioso para enfrentar o problema porque não há Foi uma certa segurança que acompanha o status quo.
Sobre esse tempo, no início de 1990, fomos gerenciar um grande departamento de atendimento primário para Kaiser Permanente, no norte da Califórnia. Tivemos cerca de um quarto de milhão de adultos pacientes de cuidados primários, mais de 100 médicos e 400 funcionários de apoio. A única coisa que todos nós tínhamos em comum era que ninguém estava feliz, com grande parte do descontentamento centrado em torno desta questão das longas esperas e atrasos, ou estrangulamentos, em nosso sistema. A média de espera para uma consulta era 55 dias, e quando nossos pacientes tiveram a sorte de conseguir uma consulta, a probabilidade de que eles iriam ver o seu próprio médico pessoal foi inferior a 47 por cento.
Não só foi o sistema ineficiente e frustrante, mas também era caro. Por exemplo, o nosso grande acúmulo de compromissos quase nos convenceu de que precisava contratar médicos adicionais e pessoal que realmente não precisa. Longa espera listas criadas uma alta taxa de compromissos perdidos, o que significa perda de renda e oportunidade perdida. Recursos humanos que deveriam ter sido canalizados para o atendimento ao paciente estavam sendo desperdiçados em triagem, telefonemas e gerir o nosso grande acúmulo de compromissos. Além disso, quanto mais tempo o cuidado foi atrasado, a maior ameaça à qualidade.
Pontos-chave:
- Acesso avançado reduzido de 55 dias de espera dos autores para as nomeações para apenas um dia, melhoraram as chances de pacientes vendo seus próprios médicos e maior satisfação.
- Em um sistema de acesso avançado, práticas de simplesmente oferecer aos pacientes nomeações no dia que eles chamam independentemente do motivo para a visita.
- Antes de uma prática pode implementar acesso avançado, deve trabalhar para baixo sua carteira de compromissos e desenvolver um plano de contingência.
Como muitos escritórios, que beliscou o ad nauseam sistema. Nós desenvolvemos novos tipos de compromisso, nós centralizamos os telefones, nós de centralizou os telefones, nós mexido área de recepção; realizamos programas de "recuperação de serviços", e nós temos a nossa chicotes e bater os médicos e funcionários um pouco mais difícil. Claro, nada disso funcionou. Houve momentos de alívio, mas não conseguiu o tipo de melhoria sabíamos que precisávamos para ser bem sucedido. O que finalmente percebi foi que não poderia ajustar o sistema por mais tempo. Ele teve de ser reconstruída.
Nossa reconstrução envolveu a criação de um sistema de acesso focada no produto de cuidado de saúde fundamental: a relação médico-paciente. Para ter sucesso, o sistema de acesso teria que incluir duas características fundamentais:
- Continuidade, ou seja, a capacidade do sistema para atender pacientes com seu próprio médico pessoal. Coisas boas acontecem quando os médicos vêem seus próprios pacientes. Por exemplo, um relatório trimestral inédito de Kaiser consistentemente mostram que pacientes em cada grupo demográfico são sempre mais satisfeitos quando recebem uma consulta com o seu próprio médico de cuidados primários, ao invés de ser adiado para outro provedor.
- Capacidade, ou seja, o quarto na programação diária. Em outras palavras, quando o médico vem para o escritório todos os dias, é a sua agenda já completamente reservado, ou há espaço na agenda para atender as solicitações de atendimento que vêm de população do médico de pacientes em que dia?
O modelo de acesso que criamos é muitas vezes chamado de "acesso aberto", "acesso avançado" ou "agendamento no mesmo dia" Ele tem uma regra muito simples, mas desafiador:. Faça de hoje o trabalho de hoje. Fazer isso permite que os pacientes de ver o seu próprio médico pessoal no dia que eles chamam de qualquer problema, seja urgente, de rotina ou preventiva. Em menos de um ano, reduziu a nossa espera de 55 dias para apenas um dia, ele aumentou drasticamente as chances de pacientes vendo seu próprio médico pessoal, e melhorou médico, paciente e satisfação pessoal.Estamos mesmo a coleta de provas que melhora os resultados clínicos bem. (Consulte " histórias de sucesso ").
Quando embarcou pela primeira vez acesso avançado, que acreditava que o modelo iria funcionar apenas em ambientes de cuidados gerenciados. Mas, como temos trabalhado com organizações em todo os Estados Unidos, Canadá e Europa, testar e refinar estes princípios, nós descobrimos que o acesso avançado funciona igualmente bem, se não melhor, em ambientes por serviço taxa. Estes princípios têm incrivelmente amplas aplicações e mantenha uma tremenda promessa para as práticas médicas de todas as formas e tamanhos.
As histórias de sucesso
Nos sete anos desde que os autores primeiro começou a experimentar com acesso avançado, eles viram a princípios resultado em melhorias significativas nos cuidados com o office.
Kaiser Permanente , Roseville, Califórnia do Norte, a clínica em que os autores se originou o seu trabalho:
- Reduziu o tempo de espera para consultas de rotina a partir de 55 dias, para um dia, em menos de um ano.
- Aumento de satisfação do paciente pontuações para entre os mais elevados na organização.
- Probabilidade de aumento dos pacientes de combinar com o seu médico pessoal de 47 por cento para 80 por cento.
- Diminuiu o número de visitas por paciente por ano para 10 por cento abaixo da linha de base no ano anterior.
HealthPartners Grupo e clínicas médicas, Bloomington, Minnesota:
- Reduziu o tempo de espera para consultas de rotina a partir de 26 dias para um dia em apenas cinco meses.
- Melhoria da satisfação do paciente; por cento dos pacientes que disseram "concordo totalmente", que eles são capazes de marcar uma consulta num prazo razoável passou de 32 por cento para 58 por cento; por cento dos pacientes muito satisfeitos foi de 40 por cento para 60 por cento.
- Aumentou a porcentagem de pacientes que combinados com seu próprio médico, de 47 por cento para 62 por cento.
- Ter sofrido todos os ganhos acima, mesmo sendo curto composta por dois médicos.
Atenção Básica da Clínica Mayo Pediátrica / Adolescent Medicine equipe:
- Reduziu o tempo de espera para consultas de rotina a partir de 45 dias para dentro de dois dias.
- Reduziu o número de visitas diárias, em média.
- Apesar de estilos de prática muito diferentes, todos os médicos também foram bem sucedidos em trabalhar para baixo a sua carteira de nomeação.
O Centro Médico da Native Alaska:
- Reduziu o tempo de espera para consultas de rotina em medicina familiar e pediatria de mais de 30 dias para um dia.
- Aumentou a porcentagem de pacientes que combinados com seu próprio médico, a partir de 28 por cento para 75 por cento.
Fairview Red Wing Clinic , Red Wing, Minnesota:
- Reduziu o tempo de espera para consultas de rotina a partir de nove dias para um dia, em apenas oito meses.
- Redução do tempo de ciclo dos pacientes através do escritório de 75 minutos para 40 minutos, aumentando o tempo de cara-a-cara com o médico.
- Aumento do paciente, funcionários e satisfação provedor.
Três opções
Cada sistema é perfeitamente desenhado para obter os resultados que produz. Esta é uma premissa fundamental do movimento de melhoria da qualidade, que deriva em grande parte do trabalho de W. Edwards Deming. O que isto significa é que, se temos um atraso de seis semanas para pacientes que necessitam de consultas, é porque essa é a maneira que nós construímos no sistema. Por outro lado, se queremos mudar o resultado, temos que mudar o sistema - explodir o paradigma e olhar para as coisas de forma diferente.
Existem basicamente três tipos de sistemas ao longo do continuum de acesso:
Em um modelo tradicional, a cada manhã, o médico vai para o escritório ea programação está cheia.Não apenas cheio, é saturado, e cada um dos pacientes no calendário fez uma nomeação há duas semanas, um mês, dois compromissos preencher a programação, e os casos urgentes são espremidos em by-dupla reserva, pular o almoço, trabalhando até tarde ou correr trás. Em outras palavras, a maneira como as práticas capacidade ganho nestes sistemas é empilhar visitas no topo de uma agenda já cheia; que ganham a capacidade de costas. Em uma vã tentativa de controlar a demanda, as práticas de criar uma vasta gama de tipos de compromissos restritivos e complexos (por exemplo, um físico do sexo feminino, um físico masculino, a diabetes retorno, um follow-up). Estes sistemas normalmente têm altas taxas de no-show. Além disso, como agendas estão cheias, estes sistemas levam a uma grande quantidade de clínicas de cuidados urgentes, que são caros e atrapalhar a relação médico-paciente. O lema para estes sistemas é: "Do trabalho do mês passado hoje."
Cerca de seis anos atrás, os pesquisadores começaram a olhar para este problema cientificamente e descobriu que a demanda era bastante previsível. Um número de investigadores, incluindo Marvin Smoller, MD, chegou à conclusão de que, no nível de 10 mil pacientes, a demanda por visitas urgentes será de 55 na segunda-feira, 50 na terça e 45 na quarta-feira a sexta-feira - pelo menos em seu especial situação. Armado com esta informação, muitas práticas se mudou para um modelo de carve-out, ou de livre acesso de primeira geração. Toda segunda-feira, então, a prática com 10.000 pacientes que "esculpir" (ou manter) a cerca de 14 vagas de cuidados urgentes para cada um dos quatro médicos. O restante das vagas será reservado com antecedência, assim como o modelo tradicional. O lema para estes sistemas é: "Será que alguns dos trabalhos de hoje, hoje."
Enquanto o modelo de carve-out é uma melhoria sobre a programação saturada, tem vários problemas:
- Primeiro, o modelo carve-out na verdade tem muito pouca capacidade, porque as nomeações são ou reservado (por exemplo, agendada há duas semanas) ou mantidos para necessidades urgentes no mesmo dia. Pacientes que chamam, hoje, com necessidades de cuidados não urgentes continuam a ser empurrado para o futuro, por isso o trabalho está sendo adiada.
- Em segundo lugar, esses sistemas tendem a criar um terceiro tipo de nomeação para os pacientes que não podem ser vistos hoje, mas não pode esperar até o final da fila. Isto torna o sistema mais complicado e, eventualmente, prolonga o tempo de espera da prática.
- Em terceiro lugar, há sempre tensão entre as rotinas e os urgents. Quantos urgents deve uma prática esculpir a sua situação específica? É 45 ou 55 em uma segunda-feira? A precisão é importante porque, se a prática esculpe vagas para atendimento de urgência e não usá-los, tem desperdiçado slots de nomeação.
- Em quarto lugar, o pessoal de apoio que trabalha nestes sistemas têm uma tendência a dizer aos pacientes para chamar de volta no dia em que eles querem ser vistos. Isso sabota qualquer tentativa de previsão de demanda, afeta o sistema de telefonia e cria um problema de programação de futuro.
- Finalmente, há o que chamamos de economia subterrânea: a pressão para roubar futuros ", realizada" slots nomeação para acomodar os pacientes que não se encaixam nos sistemas de agendamento atualmente complexos. Quando as práticas de fazer isso, a lista de espera começa a crescer e, eventualmente, voltar a um modelo saturado.
O terceiro tipo de sistema de acesso, acesso avançado, é muito mais simples, mas requer uma mudança de paradigma. Para ter sucesso, os médicos devem suspender o que pensou sempre. Na área da saúde, que é geneticamente codificado que "se você está realmente doente, vamos vê-lo hoje, se você não está realmente doente, você pode esperar." Acesso avançada elimina a distinção entre urgente e de rotina e requer que as práticas de "fazer tudo de hoje o trabalho de hoje. "Esse é o lema.
Na segunda-feira, e depois, quando um médico começa o dia, aproximadamente 65 a 75 por cento das suas ranhuras de encontro estão completamente abertos. As vagas reservadas são preenchidos com os pacientes que não poderia fazê-lo na sexta-feira e escolheu segunda-feira, em vez ou em doentes a quem o médico deliberadamente programado hoje para acompanhamento, conhecido como "boa carteira." Quando os pacientes chamar o escritório do médico, sua ou sua equipe simplesmente oferecer uma consulta para hoje, independentemente do motivo para a visita. A primeira pergunta que o programador pergunta não é "qual é o seu problema médico?", Mas "quem é o seu médico de cuidados primários?" Na segunda-feira, a prática faz todo o trabalho de segunda-feira, o que significa que terça-feira é aberta, e assim por diante.
Como se vê, a demanda não é insaciável, como muitas práticas acreditar. Mesmo em sistemas que estão fora de controle, a demanda proveniente da população (e sendo armazenado no atraso nomeação) é geralmente igual ao número de pacientes realmente sendo observados diariamente.Quando os médicos percebem que a oferta ea demanda estão em equilíbrio, eles vêem que é realmente possível fazer um trabalho de hoje hoje.
Quando as práticas decretar tal sistema, várias coisas mágicas ocorrer:
- Em primeiro lugar, o tempo de espera para uma consulta de rotina é hoje . Ninguém pode bater isso.
- Em segundo lugar, pratica já não têm de manter os compromissos em antecipação de necessidades no mesmo dia, de modo que eles maximizado seus horários e ganhou a capacidade (ou a disponibilidade nomeação) eles não tinham antes.
- Em terceiro lugar, a probabilidade de que os doentes irão ver o seu próprio médico pessoal tem vindo a aumentar, o que significa maior eficiência, um maior senso de controle para os médicos e maior satisfação para todos.
Como você chegar lá?
Acesso avançado é uma mudança radical de como a maioria dos médicos são usados para praticar medicina. Para a maioria dos grupos, não é algo que pode ser totalmente implementada amanhã, mas é factível com alguns meses de trabalho árduo. A melhor estratégia é identificar uma equipe de teste formado por pessoas que já experimentaram outras melhorias, tem um senso de aventura, talvez tenham sucesso em outros projetos de melhoria de qualidade ou estão tão desesperados que estão dispostos a tentar qualquer coisa. Se a sua organização é grande, sua equipe pode ser composta de toda a equipe clínica e escritório em um de seus sites. Se a sua prática é menor, o seu "time", pode elevar-se a um médico. De qualquer forma, identificar quem vai liderar a iniciativa e começar a trabalhar as torções, que será exclusivo para o seu grupo.
Verdadeira capacidade
O gráfico a seguir ilustra a capacidade diária disponível em horários dos médicos nos três modelos de acesso descritos no artigo.
- No modelo tradicional, a programação é totalmente reservado com antecedência, o atendimento de urgência no mesmo dia ou é desviada ou empilhados em cima de compromissos existentes.
- Em um modelo de carve-out, slots de nomeação ou são agendados com antecedência ou mantidos para atendimento de urgência no mesmo dia, no mesmo dia nãopedidos urgentes são desviados para o futuro.
- No acesso avançado, onde as práticas estão fazendo o trabalho de hoje, hoje, não há verdadeiracapacidade: A maioria dos slots de nomeação estão abertos para os pacientes que chamam esse dia de rotina, consultas de urgência ou preventiva.
O processo de mudança ao longo do continuum de acesso envolve cinco mudanças de alta alavancagem:
1. Comprometa-se com a forma como a prática vai ganhar capacidade . Em um modelo saturado, as práticas de ganhar capacidade de empilhamento de trabalho em cima do trabalho que já está lá. Em um modelo de carve-out, as práticas de ganhar capacidade, mantendo o espaço, em antecipação de necessidades no mesmo dia. Em um modelo de acesso avançado, práticas ganhar capacidade de fazer tudo de hoje o trabalho de hoje, o que gera capacidade máxima para amanhã.(Consulte " A verdadeira capacidade . ")
2. Reduzir o acúmulo de compromissos . Backlog reduzindo (ou "dívida nomeação") é, sem trabalho duro questão e, provavelmente, vai envolver vendo mais pacientes por dia por cerca de seis a oito semanas. Ela pode ajudar a marcar uma data-alvo no calendário e aceita como um grupo que visita não será agendada para além dessa data.
Além disso, os médicos podem ajudar a reduzir o backlog, maximizando o seu tempo com cada paciente, olhando para ver se o paciente tem outros compromissos no futuro próximo e perguntando: "Posso fazer mais com a visita de hoje?" Por exemplo, se a Sra. Jones é sendo visto por uma dor de garganta, o médico pode dizer, "Eu vejo que você está prevista para a verificação da pressão arterial em duas semanas. Vamos cuidar do que hoje. "
Outra estratégia é questionar a frequência com que os médicos trazer os pacientes de volta para o escritório para acompanhamento. Estes intervalos são muitas vezes baseadas em hábito ou cultura ao invés de importância clínica. Se os médicos começam a desafiá-los, eles provavelmente irão aumentar a capacidade em suas agendas.
Lembre-se que há boas e más backlog backlog. Boa backlog envolve dois tipos de pacientes: 1) aqueles que não querem um compromisso hoje (não mais do que 25 por cento dos pacientes, em nossa experiência) e 2) aqueles a quem o médico opta por ver em uma data específica para o acompanhamento , com base na necessidade clínica. Má atraso, por outro lado, iria implicar um outro paciente que a prática desvia para o futuro.
3. Use menos tipos de nomeação . Sistemas de programação funcionam melhor quando são despojados de sua complexidade e as camadas de regras, que levam apenas a um erro e confusão.Tipos compromisso no acesso avançado são reduzidos a três: P (pessoal: seu paciente vê-lo), T (equipe: o paciente vê alguém em sua equipe clínica na sua ausência) e U (unestablished: para pacientes que não estão relacionados com a médico especial). Os comprimentos de nomeação também vão ser padronizado em cerca de 15 a 20 minutos, ou o comprimento médio para os médicos da prática, com valores dobrados utilizados apenas quando necessário, para procedimentos morosos, exames médicos, etc Enquanto comprimentos de nomeação reais certamente variar, o médico -paciente tempo face-a-face é realmente muito curta e, na maioria dos casos, podem ser tratadas no padrão de 15 a 20 minutos.
4. Desenvolver planos de contingência . Como a demanda não é totalmente previsível e prática pode conseguir enfrentar um dia em que a demanda está além de seus meios, os grupos precisam desenvolver planos de contingência. Quando uma prática toma a decisão de fazer tudo de hoje o trabalho de hoje, a primeira contingência é a definição de "hoje em dia." Para a maioria das práticas, é de cerca de 8 da manhã até o início da noite. O modelo padrão da demanda é que ela aumenta muito rapidamente na parte da manhã, achata em cerca de 10 horas da manhã, cai durante o almoço, e depois cai vertiginosamente de cerca de duas horas no meio da tarde. A demanda por consultas após 16:00 constitui cerca de 4 por cento da demanda total por dia. (Note-se que quando os médicos ver os pacientes no final de tarde e noite, sempre que a demanda foi criado no início do dia, mas foi desviada quando a prática não tinha compromissos anteriormente abertos.)
Os planos de contingência também deve abordar quem mais na equipe pode ajudar o médico em tempos de excesso de demanda ou quando ele ou ela deve deixar o cargo de forma inesperada. Por exemplo, pode uma enfermeira manusear peças adicionais das visitas? Existe um provedor de nível médio ou colega disponível (tendo em mente que a prática tem de proteger a continuidade médico-paciente, tanto quanto possível)? São salas de exame pronto para ir, totalmente abastecido e colocado para fora da mesma forma, para que o tempo dos médicos com os pacientes será mais eficiente? Grupos também deve planejar com antecedência para saber como eles vão lidar com os aumentos previsíveis na demanda. Por exemplo, a prática pode conduzir uma campanha de vacina contra a gripe no início do outono para reduzir a demanda durante a temporada de gripe.
5. Reduzir a demanda por visitas desnecessárias . Limpando sistema de agendamento de uma prática também envolve se livrar de visitas que são de pouco valor. Mesmo em um ambiente fee-for-service, isso faz sentido. Como mencionamos anteriormente, uma forma de reduzir a demanda futura é maximizar a visita de hoje. Muitas vezes, isso significa que uma visita mais rico, que é em última análise, mais satisfatório para o paciente e traz consigo um código CPT superior. Por sua vez, a capacidade obtida na lista de um médico, reduzindo visitas desnecessárias pode ser usado para adicionar o serviço auxiliar ou mais pacientes com a prática.
Claro, ainda existem outras maneiras de reduzir a demanda: Saiba como usar o telefone e e-mail de forma mais eficaz; visitas de grupo de conduta; usar modelos assistenciais melhoradas para cuidar de pacientes com doenças crônicas, e criar um sistema de aconselhamento telefónico eficaz que é visto como um serviço, não é uma barreira. Talvez o mais importante, certifique-se a prática está fazendo a coisa certa da maneira certa, pela primeira vez, o que é mais provável de acontecer quando os pacientes estão vendo seus próprios médicos.
Dicas Advanced Access
- Mova-se para acesso avançado, trabalhando o seu acúmulo de compromissos.
- Estenda o novo sistema, mostrando, não dizendo, os pacientes como ele funciona. Quando tentamos explicar os nossos sistemas, que muitas vezes tornam muito complicada.
- Começar a oferecer a cada paciente um compromisso no dia em que chamar seu escritório, independentemente do motivo para a visita.
- Se os pacientes não querem ser vistos no dia em que ligar, agendar um horário de sua escolha. Não diga a eles para chamar de volta no dia em que eles querem ser vistos.
- Permitir que os médicos a pacientes pré-programação quando é clinicamente necessário ("bom backlog").
- Reduzir a complexidade de seu sistema de agendamento para apenas três tipos de compromissos (pessoal, da equipe e unestablished) e um comprimento padrão de tempo.
- Certifique-se que cada médico tem um tamanho do painel que é viável, com base em seu âmbito de prática, mix paciente e tempo gasto no escritório.
- Estimular a eficiência e continuidade, protegendo 'horários de seus colegas médicos "estouro.
- Desenvolver planos de como sua prática irá lidar com tempos de demanda extrema ou ausência médico.
- Reduzir a demanda futura, maximizando a visita de hoje.
Definir limites adequados
A capacidade de um grupo para fazer tudo de hoje o trabalho de hoje e de ter médicos responsáveis por seus próprios pacientes é diretamente dependente do tamanho do painel. Se os médicos têm um painel de 500, eles podem fazer qualquer coisa. Se os médicos têm um painel de 5000, que continuamente irá decepcionar seus pacientes. O tamanho do painel apropriado para um médico indivíduo vai depender de vários fatores: quantas vezes o médico está no escritório, o risco associado com carinho para o painel específico de pacientes e âmbito da prática do médico. Cada ambiente é um pouco diferente, mas o tamanho do painel para um médico de família em tempo integral cuidando de seus próprios pacientes em um sistema maduro pode ser até cerca de 2500.
Para acesso avançado para ter sucesso, é também necessário para proteger a relação médico-paciente e os horários do médico individual. É comum que, quando os médicos fazem melhorias avançada de acesso e começar a ganhar capacidade em suas agendas, eles são quase que imediatamente forçados a absorver o excesso de seus colegas. Isso cria os incentivos errados. Em vez disso, os grupos devem desenvolver diretrizes para colocar limites razoáveis em torno das práticas dos médicos. Médicos ainda pode cobrir um para o outro durante ausências ou momentos de extrema demanda, mas a regra geral é que cada médico para cuidar exclusivamente para seu próprio pacientes.
Quando os médicos vêem os seus próprios pacientes e fazer de hoje o trabalho de hoje, um sentido de ordem e controle é restaurado para suas práticas. Nós encontramos, quase que universalmente, que quando as práticas limpar seus sistemas de acesso e torná-los mais coerente, a visita deixa de ser um bem escasso, a ansiedade do paciente cai, a demanda cai, as visitas se tornam mais ricos e os médicos descobrem que há mais capacidade seus sistemas do que jamais imaginou. Isso cria a oportunidade de passar mais tempo em práticas de gestão, a educação do paciente, ensinando ou vendo mais pacientes e crescendo a prática, e não meses para o futuro, mas hoje em dia .
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